Introducción
Desde hace muchos años se relaciona el cáncer de la piel con la exposición solar, dado que este es mucho más frecuente en individuos que viven en áreas de gran irradiación solar, es más frecuente en individuos de piel más blanca (más sensible al sol) ocurre principalmente en áreas expuestas al sol y ocurre con más frecuencia en personas que tienen condiciones benignas relacionadas con el sol. En los últimos 40 años se han agregado numerosas informaciones a las evidencias epidemiológicas y últimamente se ha descrito que el sol es el responsable de mutaciones genéticas que favorecen la aparición de tumores cutáneos.
En los últimos años existen evidencias de un aumento en la incidencia de tumores cutáneos en todo el mundo, en los EEUU, en el año 1930, el riesgo de desarrollar melanoma maligno era de 1 en 1.500 personas, hoy un niño que nace en los EEUU tiene un riesgo de 1 en 87 de desarrollar melanoma y cerca de 1 de 75 norteamericanos desarrollarán esta forma de cáncer cutáneo.

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¿Quienes tienen más riesgo de desarrollar tumores de piel?
Tienen riesgo, a todas las edades y de todos los colores de piel, principalmente aquellas personas de piel más blanca, de pelo claro y ojos claros, que por lo general nunca se broncean y que siempre se queman.

Aquellas personas que por diversas razones se han expuesto exageradamente al sol: por vacaciones o por trabajo (marinos, mineros, campesinos, deportistas)

Aquellas personas que viven en zonas de gran exposición solar, todas aquellas zonas costeras, zonas más cercanas al ecuador y en la montaña.

Es muy importante en el desarrollo de cáncer cutáneo en la edad adulta, el antecedente de exposición solar en la infancia.

La detección y el tratamiento precoz pueden resultar en la cura de todos los tipos de cáncer de piel; en esto radica la importancia de conocer los factores que se relacionan con el cáncer de piel para así poder hacer prevención.

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¿Cuales son los tipos de cáncer de piel más frecuentes?

Los tipos de cáncer más frecuentes son: el carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el melanoma maligno. En EEUU alrededor de 1000000 de personas desarrollan anualmente cáncer. Basocelular, 200000 desarrollan cáncer espinocelular y 38000 desarrollan melanoma maligno. En chile no existen registros de incidencia de cáncer cutáneos confiables.

El carcinoma basocelular y el espinocelular, son tumores que pueden iniciarse, como una pequeña ulcera que no cura; como un nódulo, de crecimiento relativamente lento, una lesión que sangra y se forma una costra que cae y vuelve a formarse, la mayoría de las veces en áreas de exposición solar vale decir, cara cuello, dorso de manos, antebrazos.

El melanoma es una lesión pigmentada maligna, (es el cáncer de piel que produce la mayor mortalidad) que ocurre sobre un "lunar" preexistente, o sobre una lesión pigmentada que aparece de novo, puede ser una mancha o un nódulo, generalmente de color café-negruzco, o de varios colores a la vez, que aparece rápidamente y crece, y puede dar síntomas, como picazón, cambio de color, sangrado. El melanoma puede ocurrir a cualquier edad aunque es más frecuente en la edad adulta, y en cualquier localización de la piel. La localización más frecuente en las mujeres es en las piernas y en el hombre en la espalda. Es muy importante el antecedente de quemaduras solares en la infancia en el aumento del riesgo de desarrollar melanoma en la edad adulta, es por esto que es tan primordial la protección solar en los niños.

La radiación solar esta compuesto por la luz visible, la radiación ultravioleta y la radiación infrarroja. La luz solar produce efectos beneficiosos sobre la piel, como gatillar la síntesis de vitamina d, y la síntesis de melanina el protector natural de la piel; pero también puede producir quemaduras agudas, fotodaño y cáncer cutáneo. La radiación ultravioleta esta compuesta por radiación ultravioleta a-b-c, (UVA, UVB, UVC) estas radiaciones tienen diferentes longitudes de onda, pero las longitudes de onda que llegan a la tierra son la UVA y UVB. La UVC no alcanza la tierra, ya que es filtrada en la estratosfera.

La radiación UVB es la principal responsable del daño en la piel tanto de las quemaduras como de la inducción de cáncer (principalmente de basocelular y de espinocelular) y la modulación del sistema inmunitario (que facilitaría la inducción de tumores en la piel en aquellas personas con gran exposición solar). La radiación UVA es fundamentalmente la responsable del envejecimiento cutáneo derivado de la exposición solar.

Un factor adicional de riesgo en los últimos años lo constituye la disminución de la capa de ozono de la atmósfera que permite una radiación solar más intensa en la tierra

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Medidas para la prevención y el control en la incidencia y Mortalidad del cáncer de piel

Uno de los factores más importante en la prevención del cáncer cutáneo y en la detección precoz del mismo es adquirir conciencia del riesgo, esto es el primer paso para que las personas inicien medidas que les permita disminuir el riesgo existente. La protección física debería ser la primera medida preventiva, esto implica, evitar la exposición solar 2 horas antes y después del mediodía, la utilización de estructuras que induzcan sombra (quitasoles, techos, etc.) Siempre que esto sea posible. El uso de ropa protectora contra el sol, tales como sombreros, camisetas manga larga. Especialmente ropa oscura de trama apretada.

El uso de fotoprotectores o filtros solares, deben utilizarse como coadyuvantes de las medidas físicas; solo se recomiendan los filtros con factor de protección mayor o igual a 15, de amplio espectro es decir contra UVA y UVB, no es recomendable el uso de filtros solares en niños menores de 6 meses; en días nublados la radiación solar es idéntica a los días claros ya que las nubes no filtran la radiación solar.

Las superficies como la nieve, el agua, el cemento, la arena reflejan la radiación solar, por lo que se aumenta la radiación recibida por la piel. Los bloqueadores solares contienen compuestos que previenen el daño solar ya sea porque actúan absorbiendo o reflejando la radiación solar.

La aplicación de los filtros solares debe realizarse unos 20 minutos antes de la exposición solar y debe repetirse cada vez que la persona se moje, se seque, practique excesivo ejercicio físico o sude profusamente o cada 3 horas de exposición solar. No deben olvidarse algunas zonas como son las orejas, los labios, la nariz, y la parte posterior del cuello.

La exposición solar en los niños y adolescentes se correlaciona estrechamente con la aparición de lunares. Esta claro que aquellas personas que tienen un mayor numero de lunares tienen un mayor riesgo de tener melanoma. Esto está demostrado en la población australiana que es la población con mayor numero de melanoma en el mundo, y se ha visto que los inmigrantes menores de 10 años tiene el mismo riesgo de hacer melanoma que los nativos en Australia, sin embargo los inmigrantes de 15 años o más tienen un riesgo de 75% menos, de aquí que el énfasis en la protección solar de los niños debe ser prioritario. Debe tenerse en cuenta que el daño solar es acumulativo durante la vida e irreversible y puede existir una latencia muy larga, generalmente muchos años desde la iniciación de la exposición solar y el momento del desarrollo clínico evidente del melanoma.

No existe el bronceado saludable, el bronceado es siempre la respuesta de la piel a la injuria de la radiación ultravioleta. Las fuentes de radiación ultravioleta artificiales (solarium)son causa de quemaduras, envejecimiento cutáneo y mayor incidencia de cáncer de piel por lo que no son recomendables.

EL BRONCEADO

¿Bronceado seguro?

Los días soleados permiten llevar a cabo numerosas actividades deportivas y recreativas al aire libre y proporcionan efectos terapéuticos (para las personas con artrosis, artritis y determinadas enfermedades cutáneas) así como beneficios psicológicos. Por desgracia, pasar demasiado tiempo al sol sin una protección adecuada es peligroso. La exposición excesiva al sol produce un efecto inmediato perjudicial (la quemadura solar) y por un efecto acumulativo al cabo de los años da lugar a los cambios degenerativos característicos del fotoenvejecimiento, aumenta la incidencia de cáncer cutáneo y puede llegar a provocar la muerte.

Los rayos ultravioleta del sol, que representan tan sólo un 6% de la radiación solar que llega a la superficie de la Tierra, y son filtrados en gran medida por el oxígeno (UVC) y el ozono atmosférico (UVB) son los causantes tanto del bronceado (que en realidad representa un mecanismo de defensa) como de las quemaduras solares, el fotoenvejecimiento y el cáncer cutáneo.

Desde el punto de vista dermatológico el sol tiene una serie de efectos que es conveniente tener en cuenta.

Quemadura solar aguda

Se produce cuando una persona se expone al sol durante un tiempo superior al que es capaz de tolerar, y que depende del tipo de piel (fototipo) y del grado de pigmentación aquirida previamente.

Bronceado

El bronceado es una respuesta a la lesión de las células de la epidermis, y un intento de protegerlas de la luz ultravioleta.

Fotoenvejecimiento

Las personas que se exponen al sol de forma continuada o intermitente durante años y sin una protección adecuada, sufren unos cambios degenerativos en la piel que le confiere un aspecto envejecido. La exposición crónica, que habitualmente se inicia en la infancia, da lugar a cambios en la textura de la piel, que se manifiesta como un exceso de arrugas y engrosamiento o adelgazamiento de la dermis. Al cabo de años de exposición excesiva los rayos ultravioleta disminuyen la elasticidad de la piel y producen arrugas profundas y flacidez cutánea, especialmente en la cara, o un engrosamiento con surcos marcados, sobre todo en la región de la nuca, o bien trastornos de la pigmentación de la piel (aparecen manchas, especialmente en las manos).

Cáncer cutáneo

La gran mayoría de cánceres cutáneos aparecen en partes del cuerpo expuestas a la radiación solar, tales como la cara, el cuello, las orejas, los antebrazos y las manos. Los tres tipos principales de cáncer cutáneo son el carcinoma basocelular, el carcinoma escamoso y el melanoma.

El carcinoma basocelular por lo general aparece en personas de piel y cabellos claros, que se queman con facilidad y que no se broncean.

El carcinoma escamoso habitualmente se inicia como una mancha o nódulo rojizo y descamativo y típicamente se desarrolla en la cara, las orejas, los labios y la boca en personas de piel clara.

El melanoma es la forma más peligrosa de cáncer cutáneo y por lo general se manifiesta en forma de una mancha de nueva aparición (o cambio en un lunar preexistente) de color marrón oscuro con bordes irregulares, que en ocasiones puede adquirir tonalidades rojizas, azules y blanquecinas. Las localizaciones más frecuentes son la porción superior de la espalda en los hombres y mujeres y el tórax y las piernas en las mujeres. Es la forma más agresiva de cáncer cutáneo, y requiere un diagnóstico y un tratamiento quirúrgico precoz. Las personas de piel clara con más de 50 lunares, en especial cuando tienen un aspecto irregular, que han sufrido quemaduras solares en la infancia o que pertenecen a una familia con antecedentes de melanoma presentan un mayor riesgo de desarrollar un melanoma. Los signos de alarma que deben motivar una consulta urgente al dermatólogo son:

- existencia de lesiones asimétricas

- de rebordes o coloración irregular

- de más de 5 mm de diámetro o sobreelevadas, en especial cuando han sufrido cualquier tipo de cambio reciente o progresivo, y con mayor motivo si pican, sangran o se han ulcerado.

Fotosensibilidad

Algunas personas desarrollan reacciones de fotosensibilidad después de exposiciones cortas al sol que normalmente no producirían ningún tipo de reacción. Pueden aparecer quemaduras o pápulas, habones o manchas rojizas y que pican que aparecen predominantemente en zonas expuestas a la luz solar.

Fototipo

El hecho de que una persona se queme o se broncee depende de varios factores, entre los que se incluyen el tipo de piel, la estación del año y la cantidad de irradiación ultravioleta a la que han estado sometidos previamente. La susceptibilidad cutánea a la quemadura solar se ha clasificado siguiendo una escala de 5 puntos:

Tipo I (extremadamente sensible), siempre se quema, nunca se broncea.

Tipo II (muy sensible), se quema con facilidad, se broncea mínimamente.

Tipo III (sensible), se quema moderadamente, se broncea gradualmente y de forma no muy intensa.

Tipo IV (mínimamente sensible), se quema raramente y se broncea bien y de forma intensa.

Tipo V (no sensible), nunca se quema.

Prevención

Para prevenir las quemaduras solares debe evitarse la exposición durante las horas de máxima irradiación solar, deben emplearse vestidos y sombreros frescos pero de colores oscuros y tejidos tupidos, y se deben utilizar filtros solares físicos o químicos.

Empleando filtros de factor de protección solar (SPF) igual o superior a 15, en condiciones ideales se puede bloquear más de un 95% de la radiación ultravioleta (UVB) que incide sobre la piel.

Las personas con piel clara que se queman con facilidad y se broncean poco (tipo I y II) deben emplear un producto con un factor de protección solar de 15 ó superior. Las personas menos sensibles, que ya presentan cierto grado de bronceado, pueden utilizar filtros solares de número inferiores (8-15) cuando se expongan al sol. En las personas con reacciones de fotosensibilidad o dermatosis sensibles a la luz ultravioleta deben prescribirse filtros solares con efecto "pantalla total" (bloqueo de la radiación UVA y UVB), con SPF para UVB superiores a 30. También debe insistirse en la fotoprotección en aquellas personas con antecedentes de cáncer cutáneo, puesto que la radiación ultravioleta favorece la progresión y desarrollo de otros cánceres.

Aunque la mayoría de formulaciones de filtros solares que se encuentran actualmente en el mercado son relativamente resistentes al sudor y el baño (lo que se conoce como sustantividad o persistencia), deben aplicarse repetidamente durante las horas de máxima intensidad de radiación solar o después del baño. Para prevenir la producción de un bronceado "a rayas" el filtro solar debe extenderse por las áreas expuestas de forma uniforme y en capa fina, hasta la completa absorción del preparado.Las personas que van a estar expuestas de forma intensa a la luz solar (vacaciones tropicales, deportes náuticos, escalada) o que presentan una elevada sensibilidad a la misma deben utilizar filtros físicos opacos (conteniendo óxido de zinc o dióxido de titanio). La selección del filtro solar debe basarse en el tipo de piel, la estación del año, la residencia y el tipo de actividades al aire libre pevistas, pero siempre deben emplearse productos con un factor de protección solar mayor o igual de 15, al menos durante las primeras exposiciones al sol. En las zonas más expuestas y vulnerables a la luz solar, como el dorso de la nariz y los labios (donde la exposición al sol puede desencadenar brotes de herpes simple) deben emplearse filtros solares con la máxima protección posible, ya sean de tipo físico o químico.

Consejos

- La forma más segura de broncearse es hacerlo gradualmente de forma natural empleando un filtro solar adecuado con un factor de protección 15 ósuperior.

- Para conseguir una máxima eficacia, el fotoprotector debe aplicarse una media hora antes de exponerse al sol, para que pueda penetrar en la epidermis ejerciendo un máximo efecto fotoprotector.

- La exposición gradual al sol permite una producción óptima de melanina, el pigmento natural que protege contra la quemadura solar. La exposición gradual también permite que se produzca un engrosamiento de la epidermis que a su vez tiene un efecto fotoprotector.

- Los niños deben protegerse de los rayos del sol durante la infancia, puesto que la exposición más dañina a la luz solar, y la que se correlaciona más intensamente con el riesgo de melanoma, se produce antes de los 20 años; de toda la radiación ultravioleta que recibe una persona a lo largo de la vida, el 80% corresponde precisamente a estas dos primeras décadas de la vida, que son las más vulnerables por lo que respecta al futuro desarrollo de cáncer cutáneo, y en especial de melanoma.

EL AUTOEXAMEN DE LA PIEL

Mi intención no es crear una alerta generalizada como dije al principio, sino que conozcan qué cambios debemos tomar en cuenta para sospechar un cáncer de piel.

Por otro lado, tampoco es muy recomendable esperar a tener cambios sugestivos de un cáncer de piel cuando por años su piel estuvo pidiendo ayuda a gritos. Hay lesiones que son premalignas y yo les voy a describir las más comunes.

Queratosis actínicas

Se encuentran en áreas que han estado expuestas durante mucho tiempo al sol. Se encuentran en la cara, orejas, dorso de manos y antebrazos y en los labios.

Generalmente son múltiples y se caracterizan por ser unas plaquitas planas o poco elevadas, rojas, verrugosas o ásperas. La superficie tiene generalmente escamas superficiales que si las arrancas vas a dejar una lesión sangrante. En ellas puede crecer un carcinoma escamoso (o espinocelular). En personas blancas que viven en áreas de alta radiación solar pueden comenzar a aparecer desde los 20 o 30 años.

El léntigo solar, que son lesiones diferentes a las queratosis actínicas, se presentan en áreas expuestas como manchas oscuras. A pesar de ser una dermatosis benigna, nos indica que hubo una exposición solar prolongada.

Cuerno cutáneo

Sí, pueden aparecer en la piel cuernos de queratina que recuerdan los que tienen los animales. (Son ustedes visitantes de poca fe). Los invito a que revisen un atlas de Dermatología que no difiere mucho de lo que vemos en la consulta. Bajo estas lesiones pueden encontrarse queratosis premalignas en un 20 a 30% y carcinomas en un 20%.

Leucoplasias

Son lesiones blanquecinas, induradas que aparecen en mucosas, al tratar de eliminar la película que las cubren provocaremos un sangrado. Cuando aparecen en los labios es común que sea sobre una queratosis actínica y puede deberse a una exposición solar crónica, tabaquismo o por tomar la mala costumbre de morderse los labios. El 20% son premalignas y aunque pueden demorar 1 a 20 años para transformarse en cáncer, no les recomiendo esperara a tener un carcinoma en el labio (suelen recidivar y hacer metástasis).

Aprende a examinar tu piel

No quiero que se compliquen. Ya están listos para reconocer las lesiones más importantes, ahora les voy a enseñar a revisar sus lunares. Lo básico es darle importancia a las siguientes características:

Un cambio rápido en el tamaño. Es común que los lunares aparezcan o crezcan durante la adolescencia o el embarazo, además ellos envejecen con nosotros (Díganme, ¿Cuántos lunares tiene su abuela de 95 años?)

Cambios en el color. Ojo con los lunares que tienen varios colores... café, chocolate, negro y partes azules, rojas o blancas. Mucho cuidado si los colores parecieran salirse del lunar a la piel adyacente.

Cambios en la forma. Revisar si el lunar es irregular o tiene los bordes cortados. Preferiblemente dividan el lunar en dos y examinen ambos lados; estos deben ser parecidos.

Cambio en la elevación. No es un buen signo que se eleve una porción de un lunar que previamente era plano.

Cambios en la superficie de un lunar. Con esto quiero que examinen si hay descaminó, ulceración, costras o sangrado.

Cambios alrededor del lunar. Me refiero a inflamación o enrojecimiento, o si hay alteración de los colores de la piel que rodea el lunar.

El lunar está dando síntomas. (Picazón, ardor o dolor) Hay veces que los síntomas pueden ser subjetivos. Tuve una paciente que tenía pequeños fibromas en el cuello y me refería un dolor que se le reflejaba al hombro y al brazo (Fue referida a un ortopeda)

Cambios en la consistencia. Vigilar si el área donde está el lunar se endurece o reblandece.

El ABCD del autoexamen

En resumidas cuentas deben quedarse con estas cuatro letras que les van a ser fáciles de recordar:

Asimetría

Borde irregular

Colores variados

Diámetro mayor de 6 mm. (mayor que un borrador de lápiz)